05:06

Smaller

Inschrijven / Register

Wees welkom! We nemen patiënten aan uit de volgende postcodegebieden:

Den Haag

  • 2495
  • 2511 / 2512 / 2513 / 2514 / 2515 / 2516
  • 2521 / 2522 / 2523 / 2524 / 2525 / 2526
  • 2593
  • 2595

Voorburg

  • 2272 / 2273 / 2274 / 2275

Leidschendam

  • 2261 / 2265 / 2267

Je kunt onderstaand formulier gebruiken om je aanvraag tot inschrijving digitaal aan ons te versturen. Uiteraard gaan we discreet en veilig met gegevens om.

Het inschrijfformulier is ook beschikbaar als digitale PDF.

Feel welcome! We take on patients residing in the following postal code areas:

The Hague

  • 2495
  • 2511 / 2512 / 2513 / 2514 / 2515 / 2516
  • 2521 / 2522 / 2523 / 2524 / 2525 / 2526
  • 2593
  • 2595

Voorburg

  • 2272 / 2273 / 2274 / 2275

Leidschendam

  • 2261 / 2265 / 2267

You can use this form to send us your registration request digitally. We will of course handle your data discreetly and safely.

The registration form is also available as digital PDF (in Dutch).

Voorletters*
Voornaam*
Achternaam*
Geslacht*
Burgerservicenummer (BSN)*
Dag*
Maand*
Jaar*
Straat + huisnummer*
Postcode*
Plaats*
E-mailadres*
Telefoon mobiel*
Telefoon thuis
Telefoon werk
Zorgverzekeraar*
Polisnummer*
Praktijk + arts*
Via het Landelijk Schakelpunt (LSP) kan - alleen met toestemming en alleen bij medische noodzaak - een andere zorgverlener (denk aan de spoedeisende hulp) tijdelijk medische historie van jou inzien. Bijv. of je allergisch bent voor bepaalde medicatie. Klik hier voor de LSP brochure. Via Landelijk Schakelpunt, another healthcare provider (e.g. the emergency room) can temporarily view your medical information, only with your permission and only when medically necessary. A medical professional can (for example) see whether you are allergic to certain medication. Click here for the LSP brochure. Ik heb de brochure doorgenomen en schrijf hieronder JA voor toestemming en NEE voor geen toestemming. I have read the brochure and write down YES below for consent and NO for no consent.
Schrijf JA of NEE / Write YES or NO*
Download inschrijfformulier (PDF)